153Sm—E D T M P治疗癌性骨痛的临床应用
　　恶性肿瘤（乳腺癌、前列腺癌、肺癌）常伴发骨转移，约有50%的患者有持续日益加重的骨痛[1]，临床医生所面临的主要问题就是控制骨痛，改善病人的生存质量[2]。以往临床主要应用麻醉药品，但效果欠佳且易成瘾。肿瘤的根治性切除术或姑息性减量术有可能减轻疼痛，改善预后，甚至达到长期无症状生存，但病人可能出现术后的各种慢性疼痛综合征。化疗对原发性骨肿瘤的疗效是肯定的，但对转移性骨肿瘤的疗效欠佳，且化疗全身副作用大，临床应用需加以斟酌[3]。外照射放疗对局限性骨转移可起到很好的镇痛作用，但对多发病灶 无能为力，副反应也多。近年来用153钐标记的已二铵四甲基磷酸（153Sm—E D T M P）静脉注射治疗骨转移癌，使病人疼痛明显缓解或消失，从而在临床上得到广泛应用。
1．153Sm—E D T M P的物理、生物特性和作用机制。
　　153Sm半衰期为46.3小时，发射β射线及γ射线，由于其具有适合的物理半衰期；β射线在体内组织射程短，对骨髓损伤较轻，同时其发射的低能γ射线（能量为103KeV）可进行体外骨显像了解病灶部位、数量、治疗前后对比观察，故70年代初人们就用153Sm标记亲肿瘤化合物。1986年Geockeler W. F. 等[4]经过筛选发现153Sm—E D T M P有很高的亲骨性和亲肿瘤性，从而开辟了用153Sm治疗骨肿瘤的新领域。其作用机制是将其引入体内后可以选择性浓聚在骨转移灶部位。利用其发射的β射线对肿瘤内照射，达到止痛、抑制病灶生长甚至破坏转移病灶的目的，从而为转移性骨痛病人提供更广泛和持久的缓解疼痛、提高生活质量的治疗作用[5][6]。153Sm—E D T M P体内稳定，静脉注射后2—3 h 50%—66%定位于骨，33%—50%出现在尿中，非骨组织中的活性少于2%，病变骨/正常骨比值为16：1，注射后5d骨中仍较高的滞留[5]，消除快，非骨中的放射性在注射后6—8 h几乎被完全清除[7][8][9]。
　　2．适应症及禁忌症
　　2.1. 适应症
　　2.1.1.临床、病理、X线/MRI和骨显像确诊为骨转移癌患者。
　　2.1.2. 骨转移癌所致的剧烈骨痛,药物、化疗和放疗无效者。
　　2.1.3.白细胞＞3.5×109/L，血小板＞80×109/L者。
　　2.1.4.估计病人生存期至少在3个月以上。
　　2.2. 禁忌症
　　2.2.1.化疗和放疗后出现严重骨髓功能障碍者。
　　2.2.2. 严重肝肾功能障碍者。
　　2.2.3.骨显像为溶骨性冷区病灶患者。
　　3.治疗方法.
　　3.1.治疗前准备:停用化疗或放疗2—4周,进行X线检查、骨显像、肝肾功能和血常规化验等。
　　3.2.给药剂量与方法：静脉注射剂量为18.5~37.0MBq（0.5—1.0mci）/Kg体重,以止痛为目的一般一次静脉注射740~1110 MBq(20—30mci),可1~3次连续注射治疗,每次间隔3—4周,使骨髓安全剂量在2.85Gy以下。
　　3.3.与其它方法联合使用：
　　3.3.1.与放疗联合使用：放疗对局限性骨癌病灶治疗效果是肯定的，但对广泛多发的转移灶无能为力，如果病人周围血象正常，可考虑在用核素治疗的同时，用放疗治疗较大病灶，但必须严密观察血象的变化，防止出现意外。
　　3.3.2.与化疗联合使用：因化疗对全身的毒副作用较大，且个体之间差异也较大，最好勿与化疗同时使用[10]。
　　3.3.3.与其他药物合用:国外文献报道较多的用于治疗转移性骨肿瘤的药物是骨磷,这是一种强有力的抑制破骨细胞活性制剂,对骨组织有选择性吸附作用,能减轻肿瘤引起的溶骨,使骨痛和高血钙症状得到改善,疼痛缓解率达80.5%~85%,理论上讲骨磷防止羟磷灰石溶解和抑制破骨细胞活性,改变了肿瘤细胞生存的微环境,而直接杀伤肿瘤细胞,两者合用可产生协同作用而增强疗效[5]。
　　4.随访和疗效评价.
　　4.1.治疗后1~2周复查血象,并定期追踪观察,使之维持正常或恢复到治疗前水平。血液学急性、亚急性毒性反应（成人）分度标准（WHO标准）附表1。
　　4.2.随访至少3个月以上。主要观察疼痛、睡眠、食欲、情绪、
活动能力的改善情况和止痛药的使用情况[11]，其分级标准附表2[12]。
　　　　　　　表1 血液学急性、亚急性毒性反应（成人）分度标准

　　　　　　　　　　　　　0度 　　　Ⅰ度 　　　Ⅱ度　　　　 Ⅲ度 　　　Ⅳ度

　　血红蛋白（g/100ml） ＞11.0 　9.5~10.9　　 8.0~9.4 　　6.5~7.9 　　＜6.5

　　白细胞（109/L） 　　＞4.0 　 3~3.9 　　　 2.0 ~2.9 　 1.0~1.9　　 ＜1.0

　　粒细胞（109/L）　　 ＞2.0 　 1.5~1.9　　　1.0~1.4 　　0.5~0.9 　　＜0.5

　　血小板（109/L） 　　＞100　　75~79 　　　 50 ~74 　 　25~49 　　　＜25

　　出血　　　　　　　　 无 　　　淤点　　　 轻度出血 　　严重失血　 出血致衰竭

　　　　　　　　　　表2 转移性骨癌病人临床情况分级标准
　　　Ⅰ级 　　　Ⅱ级　　　　 Ⅲ级　　　　　　　　 Ⅳ 级　　　　　　　　　 Ⅴ级
食欲　正常　　食量减少1/3　 食量减少1/2　　　 食量减少2/3或无食欲
睡眠　正常　　睡眠略差　　　服安眠药　　　　　服安眠药
　　　　　　但不需安眠药 　　后方能入睡 　　　　后也难以入睡

疼痛　无疼痛　 轻度疼痛　　　中度疼痛 　　　　　　重度疼痛
　　　　　　但不需止痛剂 　生活睡眠受干扰　　 生活睡眠受严重干扰，
　　　　　　　　　　　　　　要求用止痛剂　　　 须用止痛剂

活动　正常　　能自由走动，　　能走动生活 　　　　生活部分自理　　　　　 卧床不起
能力 　　　　　从事轻体力劳动 能自理，但丧失 日间一半时间卧床　　　 生活不能自理
　　　　　　　　　　　　　　　　工作能力　　　　　 或坐轮椅

　　4.3.疼痛程度的确定和疗效评估。对于“痛”尚无一种可靠的评估（定性和定量）方法。林祥通教授[13]列举了美国南卡罗莱娜医科大学（Medical University of South Carolina）核医学常规中的评估标准可供参考，附表3。
　　　附表3 癌性骨痛疗效评估标准
　　疼痛程度测量 药物镇痛测定
疼痛程度 　得分　 疼痛频率（度） 　　　得分 药物种类　 　　得分 　服药频率 　得分

　无痛　　　 0 　　　不发作　　　　　　 0 　不服药　　　　　 0　　　 无　　　 0

　轻度 　　　1 　　　偶尔（1天少于1次） 1 　非吗啡类 　　　　1 　不必每天服用 1

　中度　　　 2 　　　少发（至少1天1次） 2 　尼古丁(＜0.5g ) 　2 　　1天1片　　2

　重度　　　 3 　　　多发（1—3次/天）　 3 可待因（0.5~1.0g） 3 　　每日1~4片 3

疼痛难忍 　　4 　　　持续（整天发作） 　 4 吗啡 　　　　　　　4　 每日大于4片 4

疼痛得分＝疼痛程度得分×疼痛频率（度）得分

镇痛得分＝镇痛药物等级得分×镇痛药服药频率得分

　　 4.4系列的全身骨显像预测和估价转移性骨肿瘤的治疗效果其价值尚有争论,因为影响治疗后骨显像解释的因素很多,特别是在治疗后早期的骨显像上,病灶部位摄取增加、减少或出现新的病灶均难以解释清楚。
参考文献
　　1. 周申主编. 核医学. 北京: 人民卫生出版社, 第四版, 2000, 220.
　　2. Robinso R G , Preston D F , Spicer J A , et al.
　　3. 周荫保. 骨转移癌. 见:卢周章, 秦明秀主编. 放射性核素治疗学.天津: 天津科学技术出版社,1993,200~204.
　　4. Geoeckeler W F , Troutner D E ,Volkert W A ,et al ,Sm—153—radiotherapeutic bone agents. Nucl Med Biol ,1986，13：479—482.
　　5. 邓候富(综述).放射性药物治疗骨肿瘤的现状.国外医学.放射医学核医学分册,1992,16: 121—125.
　　6. 金稚奎(综述). 放射性药物内照射治疗恶性肿瘤的现状.国外医学.放射医学核医学分册,1992,16: 126—130.
　　7. Singh A , Holmes R A ,Farhangi M, et al. Human pharmacokineitics of Samarium—153—E D T M P in metastatic caner. J Nucl Med ,1989 ,30:1814—1818.
　　8. Eary J F ,collins C. Stabin M , et al. Samarium—153—E D T M P biodistribution. J Nucl Med, 1993,34:1031—1036.
　　9. Abonen A, Jorn suu H, Hiltunen J, et al. Samarium—153—E D T M P in bone metastases . J Nucl Bion Med ,1994,38:123~127.
　　10. 谭天秩, 邓候富,梁正路等. 153Sm—E D T M P治疗骨转移瘤的临床观察.中华核医学杂志,1995 , 15: 23~25.
　　11. Laing A H .Ackery D M , Barly R J , et al .
Strontium—89 chloride for pain palliation in prostatic skeletal malignancy. British J Radiology , 1991, 64: 816—822.
　　12.中华人民共和国卫生部医政局主编.核医学诊断与治疗规范.北京:科学出版社,1997,292—295.
　　13.林祥通。关于放射性核素治疗骨转移瘤所致疼痛的疗效评估。中华核医学杂志,1995 , 15:123.

（强兴军 王宝生）