宝鸡市中心医院_城镇职工、居民医疗保险单病种政策

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城镇职工、居民医疗保险单病种政策

宝鸡市中心医院 2019-11-08 15:59:32

一、实施范围及单病种限额标准
       参加我市基本医疗保险的城镇职工和居民（以下简称参保人员）在本市定点医疗机构治疗部分疾病（三级医院38个病种、二级医院36个病种、一级医院4个生育病种）所发生的住院医疗费用实行按病种付费方式结算管理（病种目录及费用标准见附件）。
       单病种住院结算标准所列疾病名称，以患者出院时病案首页所示的主要诊断为准，包含次要诊断未进行实质性治疗的；次要诊断进行实质性治疗的按普通住院结算。
       实行单病种结算的疾病不再划分起付标准，所有限额标准除特殊注明外，包含住院标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查费、治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费。
       单病种限额结算标准不含输血费用，需要输血的单病种患者，其血费部分单独结算。

二、就医及定点医疗机构管理
（一）定点医疗机构不得拒收符合患单病种疾病入院指征的参保患者，不得将未达到临床出院标准的参保患者强制出院，一经查实，将拒付本人次医疗费用，其费用由定点医疗机构承担。
（二）单病种医疗费用低于结算标准的，先按实际发生费用以单病种计算办法进行结算；其基金结算标准差额部分，待年终考核后统一清算。超过结算标准的，参保患者和医保经办机构只按单病种结算标准支付费用，超出部分由定点医疗机构承担。
（三）单病种双侧脏器同时治疗时，定额标准在原基础上增加40%（双胞胎正常产和剖宫产为30%）。
（四）定点医疗机构在实施单病种治疗过程中，若篡改、隐瞒和增加诊断的，或将属于单病种第一诊断改为第二、第三诊断的，按弄虚作假行为处理，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
（五）实施单病种治疗需要使用特殊材料时，应首选国产材料，若无国产材料或有国产材料而患者要求使用进口材料时，进口材料将分段计算：2000元（含）以内纳入定额计算，2000元以上部分个人负担50%以后，剩余费用纳入定额计算。
（六）参保女职工及享受生育待遇的居民因生育引发的合并症、并发症等符合规定的医疗费用（自费部分除外），生育定额标准以内的按定额标准结算，定额以外的职工报销70%，居民报销60%。
（七）下列情况可退出单病种，按普通住院结算：
1、城镇职工单病种费用＞13万、城镇居民单病种费用＞3万时，退出单病种结算。
2、参保患者患两种或两种以上疾病需同时治疗的（生育除外）。
3、零星结算和转外就诊住院的不实行单病种（生育除外）结算。

三、违反单病种管理要求的处理办法
（一）达不到单病种诊断标准而纳入单病种结算的，其费用统筹基金不予支付；夸大病情将可在门诊完成治疗的患者收入住院治疗，按达不到住院标准对待。
（二）推诿符合单病种诊断标准的参保患者，造成投诉或其他不良后果者，在结算时按该病种限价的２—３倍扣款，情节严重者，暂停收治医保患者资格一年。
（三）未征得患者同意，住院患者自费部分超规定比例或将单病种超限额部分转嫁患者的，经查实每例处以违规金额１—３倍罚款。

宝鸡市城镇基本医疗保险单病种目录及限额结算标准

医院等级：三级单位：元

序号	病种及诊疗项目名称	费用核定	职工		居民			备注
序号	病种及诊疗项目名称	费用核定	个人负担	基金结算		个人负担	基金结算	备注
1	正常分娩	2300	详细政策见《女工生育政策》					单胎
2	剖宫产	4100	详细政策见《女工生育政策》					单胎
3	卵巢囊肿	4400	880	3520		1540	2860	手术治疗（单侧）
3	卵巢囊肿	4800	960	3840		1680	3120	腔镜治疗（单侧）
4	宫外孕	4200	840	3360		1470	2730	手术治疗
5	子宫肌瘤	4700	940	3760		1645	3055	手术治疗
5	子宫肌瘤	4800	960	3840		1680	3120	腔镜治疗
6	前庭大腺囊肿	1900	380	1520		665	1235	手术治疗
7	单纯性阑尾炎	3400	680	2720		1190	2210	手术治疗
8	腹股沟斜疝	2800	560	2240		980	1820	单侧手术治疗不含补片
9	胃穿孔	5500	1100	4400		1925	3575	手术治疗
10	输尿管结石	1800	360	1440		630	1170	体外碎石
11	睾丸鞘膜积液	2600	520	2080		910	1690	单侧手术治疗
12	慢性结石性胆囊炎	4500	900	3600		1575	2925	手术治疗
12	慢性结石性胆囊炎	5000	1000	4000		1750	3250	腔镜治疗
13	胆囊息肉	4500	900	3600		1575	2925	手术治疗
13	胆囊息肉	5000	1000	4000		1750	3250	腔镜治疗
14	白内障	3000	600	2400		1050	1950	单侧囊外+晶体植入（进口）
14	白内障	2600	520	2080		910	1690	单侧囊外+晶体植入（国产）
15	青光眼	3300	660	2640		1155	2145	手术治疗
16	单纯性翼状胬肉	2000	400	1600		700	1300	手术治疗
17	扁桃体摘除	1900	380	1520		665	1235	手术治疗（儿童除外）
18	房缺修补	16000	3200	12800		5600	10400	手术治疗
19	室缺修补	16000	3200	12800		5600	10400	手术治疗
20	急性肾盂肾炎	2900	580	2320		1015	1885
21	急性肾小球肾炎	2300	460	1840		805	1495
22	急性胆囊炎	2500	500	2000		875	1625
23	小儿肺炎	1700				595	1105
24	乳房肿瘤（良性）	2400	480	1920		840	1560	单侧手术治疗
25	锁骨骨折	5800	1160	4640		2030	3770	手术治疗（含材料费）
26	肱骨干骨折	6800	1360	5440		2380	4420	手术治疗（含材料费）
27	肱骨内外髁骨折	6500	1300	5200		2275	4225	手术治疗（含材料费）
28	尺桡骨骨折	6300	1260	5040		2205	4095	手术治疗（含材料费）
29	股骨干骨折	8400	1680	6720		2940	5460	手术治疗（含材料费）
30	胫腓骨骨折	7000	1400	5600		2450	4550	手术治疗（含材料费）
31	髌骨骨折	5000	1000	4000		1750	3250	手术治疗（含材料费）
32	肱骨骨折、尺桡骨骨折内固定滞留物取出术	2500	500	2000		875	1625	手术治疗

33	股骨骨折、胫腓骨骨折内固定滞留物取出术	3000	600	2400	1050	1950	手术治疗
34	脊柱骨折骨内固定滞留物取出术	3100	620	2480	1085	2015	手术治疗
35	鼻息肉摘除术	2000	400	1600	700	1300	手术治疗
36	臀肌挛缩	3000	600	2400	1050	1950	手术治疗（单侧）
36	臀肌挛缩	3500	700	2800	1225	2275	手术治疗（双侧）
37	16周上或32周下引、流产	2000	详细政策见《女工生育政策》
38	怀孕16周以下流产的	1500	详细政策见《女工生育政策》

备注：单病种双侧脏器同时治疗时，定额标准在原基础上增加40%（双胞胎正常产和剖宫产为30%）；其中：职工（含退休人员）和医保基金分别承担20%和80%；居民和医保基金分别承担35%和65%。

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