监察室:(0917)3397485
医务科:(0917)3397489
护理部:(0917)3397482
医技部:(0917)3397127
审计科:(0917)3397475
医保科:(0917)3397894
病案科:(0917)3397541
一、实施范围及单病种限额标准
参加我市基本医疗保险的城镇职工和居民(以下简称参保人员)在本市定点医疗机构治疗部分疾病(三级医院38个病种、二级医院36个病种、一级医院4个生育病种)所发生的住院医疗费用实行按病种付费方式结算管理(病种目录及费用标准见附件)。
单病种住院结算标准所列疾病名称,以患者出院时病案首页所示的主要诊断为准,包含次要诊断未进行实质性治疗的;次要诊断进行实质性治疗的按普通住院结算。
实行单病种结算的疾病不再划分起付标准,所有限额标准除特殊注明外,包含住院标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查费、治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费。
单病种限额结算标准不含输血费用,需要输血的单病种患者,其血费部分单独结算。
二、就医及定点医疗机构管理
(一)定点医疗机构不得拒收符合患单病种疾病入院指征的参保患者,不得将未达到临床出院标准的参保患者强制出院,一经查实,将拒付本人次医疗费用,其费用由定点医疗机构承担。
(二)单病种医疗费用低于结算标准的,先按实际发生费用以单病种计算办法进行结算;其基金结算标准差额部分,待年终考核后统一清算。超过结算标准的,参保患者和医保经办机构只按单病种结算标准支付费用,超出部分由定点医疗机构承担。
(三)单病种双侧脏器同时治疗时,定额标准在原基础上增加40%(双胞胎正常产和剖宫产为30%)。
(四)定点医疗机构在实施单病种治疗过程中,若篡改、隐瞒和增加诊断的,或将属于单病种第一诊断改为第二、第三诊断的,按弄虚作假行为处理,所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
(五)实施单病种治疗需要使用特殊材料时,应首选国产材料,若无国产材料或有国产材料而患者要求使用进口材料时,进口材料将分段计算:2000元(含)以内纳入定额计算,2000元以上部分个人负担50%以后,剩余费用纳入定额计算。
(六)参保女职工及享受生育待遇的居民因生育引发的合并症、并发症等符合规定的医疗费用(自费部分除外),生育定额标准以内的按定额标准结算,定额以外的职工报销70%,居民报销60%。
(七)下列情况可退出单病种,按普通住院结算:
1、城镇职工单病种费用>13万、城镇居民单病种费用>3万时,退出单病种结算。
2、参保患者患两种或两种以上疾病需同时治疗的(生育除外)。
3、零星结算和转外就诊住院的不实行单病种(生育除外)结算。
三、违反单病种管理要求的处理办法
(一)达不到单病种诊断标准而纳入单病种结算的,其费用统筹基金不予支付;夸大病情将可在门诊完成治疗的患者收入住院治疗,按达不到住院标准对待。
(二)推诿符合单病种诊断标准的参保患者,造成投诉或其他不良后果者,在结算时按该病种限价的2—3倍扣款,情节严重者,暂停收治医保患者资格一年。
(三)未征得患者同意,住院患者自费部分超规定比例或将单病种超限额部分转嫁患者的,经查实每例处以违规金额1—3倍罚款。
宝鸡市城镇基本医疗保险单病种目录及限额结算标准
医院等级:三级 单位:元
序号 |
病种及诊疗 |
费用 |
职工 |
居民 |
备注 | |||
个人 |
基金 |
个人 |
基金 | |||||
1 |
正常分娩 |
2300 |
详细政策见《女工生育政策》 |
单胎 | ||||
2 |
剖宫产 |
4100 |
单胎 | |||||
3 |
卵巢囊肿 |
4400 |
880 |
3520 |
1540 |
2860 |
手术治疗(单侧) | |
4800 |
960 |
3840 |
1680 |
3120 |
腔镜治疗(单侧) | |||
4 |
宫外孕 |
4200 |
840 |
3360 |
1470 |
2730 |
手术治疗 | |
5 |
子宫肌瘤 |
4700 |
940 |
3760 |
1645 |
3055 |
手术治疗 | |
4800 |
960 |
3840 |
1680 |
3120 |
腔镜治疗 | |||
6 |
前庭大腺囊肿 |
1900 |
380 |
1520 |
665 |
1235 |
手术治疗 | |
7 |
单纯性阑尾炎 |
3400 |
680 |
2720 |
1190 |
2210 |
手术治疗 | |
8 |
腹股沟斜疝 |
2800 |
560 |
2240 |
980 |
1820 |
单侧手术治疗不含补片 | |
9 |
胃穿孔 |
5500 |
1100 |
4400 |
1925 |
3575 |
手术治疗 | |
10 |
输尿管结石 |
1800 |
360 |
1440 |
630 |
1170 |
体外碎石 | |
11 |
睾丸鞘膜积液 |
2600 |
520 |
2080 |
910 |
1690 |
单侧手术治疗 | |
12 |
慢性结石性胆囊炎 |
4500 |
900 |
3600 |
1575 |
2925 |
手术治疗 | |
5000 |
1000 |
4000 |
1750 |
3250 |
腔镜治疗 | |||
13 |
胆囊息肉 |
4500 |
900 |
3600 |
1575 |
2925 |
手术治疗 | |
5000 |
1000 |
4000 |
1750 |
3250 |
腔镜治疗 | |||
14 |
白内障 |
3000 |
600 |
2400 |
1050 |
1950 |
单侧囊外+晶体植入(进口) | |
2600 |
520 |
2080 |
910 |
1690 |
单侧囊外+晶体植入(国产) | |||
15 |
青光眼 |
3300 |
660 |
2640 |
1155 |
2145 |
手术治疗 | |
16 |
单纯性翼状胬肉 |
2000 |
400 |
1600 |
700 |
1300 |
手术治疗 | |
17 |
扁桃体摘除 |
1900 |
380 |
1520 |
665 |
1235 |
手术治疗(儿童除外) | |
18 |
房缺修补 |
16000 |
3200 |
12800 |
5600 |
10400 |
手术治疗 | |
19 |
室缺修补 |
16000 |
3200 |
12800 |
5600 |
10400 |
手术治疗 | |
20 |
急性肾盂肾炎 |
2900 |
580 |
2320 |
1015 |
1885 |
| |
21 |
急性肾小球肾炎 |
2300 |
460 |
1840 |
805 |
1495 |
| |
22 |
急性胆囊炎 |
2500 |
500 |
2000 |
875 |
1625 |
| |
23 |
小儿肺炎 |
1700 |
|
|
595 |
1105 |
| |
24 |
乳房肿瘤(良性) |
2400 |
480 |
1920 |
840 |
1560 |
单侧手术治疗 | |
25 |
锁骨骨折 |
5800 |
1160 |
4640 |
2030 |
3770 |
手术治疗(含材料费) | |
26 |
肱骨干骨折 |
6800 |
1360 |
5440 |
2380 |
4420 |
手术治疗(含材料费) | |
27 |
肱骨内外髁骨折 |
6500 |
1300 |
5200 |
2275 |
4225 |
手术治疗(含材料费) | |
28 |
尺桡骨骨折 |
6300 |
1260 |
5040 |
2205 |
4095 |
手术治疗(含材料费) | |
29 |
股骨干骨折 |
8400 |
1680 |
6720 |
2940 |
5460 |
手术治疗(含材料费) | |
30 |
胫腓骨骨折 |
7000 |
1400 |
5600 |
2450 |
4550 |
手术治疗(含材料费) | |
31 |
髌骨骨折 |
5000 |
1000 |
4000 |
1750 |
3250 |
手术治疗(含材料费) | |
32 |
肱骨骨折、尺桡骨骨折内固定滞留物取出术 |
2500 |
500 |
2000 |
875 |
1625 |
手术治疗 |
33 |
股骨骨折、胫腓骨骨折内固定滞留物取出术 |
3000 |
600 |
2400 |
1050 |
1950 |
手术治疗 |
34 |
脊柱骨折骨内固定滞留物取出术 |
3100 |
620 |
2480 |
1085 |
2015 |
手术治疗 |
35 |
鼻息肉摘除术 |
2000 |
400 |
1600 |
700 |
1300 |
手术治疗 |
36 |
臀肌挛缩 |
3000 |
600 |
2400 |
1050 |
1950 |
手术治疗(单侧) |
3500 |
700 |
2800 |
1225 |
2275 |
手术治疗(双侧) | ||
37 |
16周上或32周下引、流产 |
2000 |
详细政策见《女工生育政策》 | ||||
38 |
怀孕16周以下流产的 |
1500 |
备注:单病种双侧脏器同时治疗时,定额标准在原基础上增加40%(双胞胎正常产和剖宫产为30%);其中:职工(含退休人员)和医保基金分别承担20%和80%;居民和医保基金分别承担35%和65%。