我院多学科协作救治一颜面部大范围基底细胞癌患者，顺利切除肿瘤并行游离皮瓣移植修复手术

       患者眼部肿瘤侵犯范围广、手术切除面积大、创面缺损多如何修补？宝鸡市中心医院多学科联合再显神威。
       日前，经我院眼科、骨三科、口腔科、耳鼻咽喉头颈外科、麻醉手术科二科、重症医学科等科室通力协作，成功为一右眼内眦基底细胞癌患者顺利切除肿瘤，并一期对其巨大创面进行皮瓣移植修复手术。目前，患者恢复良好，患处移植皮瓣顺利成活。已于12月4日顺利出院。
       大概一月前，眼科副主任李梅门诊上来了一位特殊患者。说起初见患者时的场景，她仍记忆尤深：患者当时右眼内眦大皮肤溃疡，且受溃疡影响整个眼睑紧闭无法睁开，泪液流不出，整个右眼睑鼓成大包，伴有疼痛感。
       据患者讲述，9年前他曾因右眼外眦基底细胞癌做过手术。现在右眼大眼角溃烂情况已有好几年，每次掰开残余下睑，眼泪与鲜血一起流出。而且溃烂创面经久不愈，周围组织移行，受损面积越来越大。他也去多家医院就诊过，因为手术难度大，都建议他去上级医院治疗。患者因经济困难，拒绝赴西安救治，还是想在宝鸡本地手术。
       根据患者的既往病史，李梅结合多年临床诊疗经验，考虑患者为右眼内眦基底细胞癌。内眦解剖结构复杂，还涉及泪液引流问题，对于这样的复杂病例，溃烂创面大且深在，需尽快手术治疗，否则后期极易引发眶内转移，危及眼球，甚至生命。而且患者眼睛内部究竟情况咋样，外观不可见。随即给患者安排眼眶核磁检查，以查看肿瘤有没有侵犯眼眶。次日检查结果提示良好，眼眶未见异常。
       结合检查情况，李梅与科室负责人刘涛沟通后，最终将患者收治入院。
       术前的系列检查也都显示，患者头颅、胸、腹部等身体其他部位未发现明显远处转移。但考虑到患者内眦肿瘤反复溃疡、修复、移行，不断蚕食周围正常组织，致使皮损范围越来越广，术后手术创面的修补、泪液的引流，增加了手术难度。为解决患者手术中可能遇到的实际困难，提高手术成功率，科室立即将此病情上报医务部，由医院组织开展全院大会诊，尽全院之力积极救治患者。
       一场由眼科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔科、骨三科、放射治疗科、整形烧伤科、医学影像科等多个科室参与的全院大会诊展开。各科室也都结合各自专业，给出了治疗建议。医学影像科也结合影像学特征，提出肿瘤侵犯范围已经超过鼻梁中线。这意味着手术切除范围要比之前预估的还要大。大讨论后基本商榷了本次手术的必要性、肿瘤切除的范围和深度、内层的重建问题、外层的重建问题、泪液的引流、术后的继续治疗等问题。
       结合全院大会诊讨论意见，李梅联系骨三科赵建强主任、耳鼻咽喉头颈外科乔晓明博士和口腔科李志强副主任医师一次次修订手术方案，考虑每一个手术细节，包括与麻醉师讨论经鼻插管的插入鼻孔的左右之分、管道的头面部固定情况等，直至确定出最适合患者的个体化手术方案。同时针对患者眼睛无法睁开不能确定内部具体病变等情况，也都制定了多种手术预案。
       最终手术方案确定，由口腔科、耳鼻咽喉头颈外科配合眼科实施右眼内眦、上、下睑病损全程切除术+右眼泪囊切除+中鼻道置管+右侧上颚粘膜移植眼睑内层重睑术；骨三科实行右侧游离股前外侧皮瓣移植修复、动静脉吻合和血管移植修复术。
       11月21日，上午9点20分，一场由眼科、骨三科、口腔科、耳鼻咽喉头颈外科、麻醉手术科二科、输血科、病理科参与的长达12小时的手术正式开启。手术分为两部分，先行由眼科联合耳鼻咽喉头颈外科、口腔科实施手术，后面再由骨三科进行皮瓣移植修复手术。
       尽管有充分的思想准备，但当患者眼球暴露的那一刻，李梅和乔晓明博士、李志强副主任医师还是被震住了。肿瘤侵犯广，上下眼睑全层几乎全无，内眦结膜缺损大，手术操作难度倍增，比预想的还要复杂的多。
       按照提前制定好的手术方案，李梅他们沉着镇定，开始了这场高难度手术。大家沿着术前的皮肤标记线，依次全层切除了上下眼睑及外眦皮肤、眼轮匝肌、睑板、提上睑肌腱膜、上下睑结膜、右眼泪囊等。随着对肿瘤侵犯组织的逐一切除，切除范围也越来越大，甚至剥离了很多骨膜。病变组织切除后，又紧接着进行功能重建，口腔科李志强对鼻中隔缝合固定左鼻孔气管插管后，从患者上颚切除1cm*2cm粘膜组织，随后李梅用切除下来的粘膜组织行眼睑内层重建手术，并经患者右侧中鼻道置入引流管引流新成形的结膜囊泪液，以免泪液形成积液对后面皮瓣移植造成影响。
       看着6cm*8cm的手术创面，一旁的骨三科赵建强主任也和团队不断商量着手术操作步骤，手术室到处充斥着紧张气氛。
       下午1点50分，历时4个半小时后，整场手术的前半部分顺利结束。紧接着，赵建强主任带领团队上台，开始后半部分的皮瓣移植手术。
       要知道，头面部软组织缺损可是整形显微外科所有手术中操作中最难的，也代表着整形显微外科的技术水平。其手术风险大，若皮瓣移植成活不了，患者就会面临着反复感染、甚至颅内感染，最终威胁生命。所以说，这场手术事关患者生死，医生压力可想而知，手术台上的气氛也愈加紧张。
       据了解，这台手术难点颇多，首先是止血难，一般四肢适合用止血带，而对于头面部止血，只能用止血钳，这对本就精细化的手术操作有影响；其次就是操作难，医生手术时胳膊没有支点，只能悬空操作，且患者手术部位特殊，操作视野受限。三是缝合难。因手术创面大，需从大腿股前侧游离皮瓣进行移植，但下肢血管壁较厚，相反头面部颞动脉血管壁薄、脆、抗压力比较弱，较难缝合，且患者下肢血管变异造成血管较细。两根血管一厚一薄、一粗一细，缝合起来相当困难，既要动作轻柔，又要精准缝合，是个高难度技术活。
       术中，赵建强主任与助手王军成、段冰密切协作，小心解剖显露右颞浅动脉、颞浅静脉，游离右侧股前外皮瓣覆盖于右眼周皮肤缺损处，随后在显微镜下全神贯注、精雕细琢，将股外侧动静脉血管与颞浅动、静脉血管一一吻合。期间因静脉血管无法直接与颞浅静脉吻合，他们又通过移花接木的方式，从患者脚上游离出一段血管，嫁接到静脉血管和颞浅静脉两端。随着移植皮瓣恢复血运，皮瓣颜色逐渐红润，历时6个小时的手术顺利完成。
       术后，患者被送往重症医学科严密监测。5天后，患者各项生命体征平稳，转回眼科病房。目前，患者恢复较好，移植皮瓣已成活，无相关并发症发生。